ДОВЕРЕННОСТЬ

г. Калининград              «____» ____________ 2026 г.

Я, Валяев Владимир Владимирович, 12 декабря 1961 года рождения, паспорт серия __________ № ______________, выдан ________________________________________________________, зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью), паспорт серия __________ № ______________, выдан ________________________________________________________,

представлять мои интересы в медицинских организациях, аптечных организациях, страховых медицинских организациях и территориальном фонде обязательного медицинского страхования, в том числе: получать сведения о состоянии моего здоровья, диагнозе и результатах обследований; получать медицинские документы, направления, справки и выписки; получать рецепты, в том числе на льготное лекарственное обеспечение, а также лекарственные препараты и медицинские изделия по ним; подавать от моего имени заявления, обращения и жалобы и получать документы и ответы, связанные с моим лечением, лекарственным обеспечением и защитой моих прав в сфере обязательного медицинского страхования.

Доверенность выдана сроком на один год, без права передоверия.

Подпись доверителя: ______________________ / Валяев В. В. /