Главному врачу ____________________________________________________
от Валяева Владимира Владимировича, 12.12.1961 г. р.,
полис ОМС № 3947830837000033

СОГЛАСИЕ
на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну

Я, Валяев Владимир Владимирович, в соответствии со статьёй 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, — о состоянии моего здоровья, диагнозе, назначенном лечении и результатах обследований — следующим лицам:

1. ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество социального работника);

2. Валяеву Илье Владимировичу (сын).

Согласие действует в течение одного года со дня подписания.

«____» ____________ 2026 г.     Подпись: ______________________ / Валяев В. В. /