Главному врачу ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница»
от Валяева Владимира Владимировича, 12.12.1961 г. р., инвалида 1 группы,
полис ОМС № 3947830837000033, тел. ____________________
адрес: г. Калининград, ул. Генерала Толстикова, д. 77, кв. 37

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я являюсь инвалидом 1 группы, страдаю сахарным диабетом 2 типа, по состоянию здоровья не могу самостоятельно посещать поликлинику (маломобилен, передвигаюсь по квартире с помощью ходунков).

Прошу организовать осмотр меня врачом (терапевтом и врачом-эндокринологом) на дому для коррекции сахароснижающей терапии и выписки льготных рецептов, как это предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (первичная медико-санитарная помощь на дому маломобильным пациентам).

Сообщаю, что в течение нескольких месяцев на мои вызовы вместо врача направляется фельдшер, который не выписывает льготные рецепты, в результате чего я лишён возможности получать назначения и льготное лекарственное обеспечение.

Прошу дать письменный ответ в установленный законом срок. В случае отказа буду вынужден обратиться в страховую медицинскую организацию, Министерство здравоохранения Калининградской области и Территориальный орган Росздравнадзора.

«____» ____________ 2026 г.     Подпись: ______________________ / Валяев В. В. /